Wyszukiwarka:
Jesteś w dziale:  Strona Główna » Wybory » Wybory parlamentarne 2011 » WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW W INNYM OBWODZIE GŁOSOWANIA

WÓJT GMINY
PRZEMĘT

 

WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW W INNYM OBWODZIE GŁOSOWANIA

 

1. Na podstawie art. 27 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy
(Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców
w innym obwodzie głosowania:
nr obwodu ..................... oraz siedziba i adres ..................................................
...................................................................................................................
na obszarze gminy Przemęt.

2. Nazwisko ......................................................................................................

3. Imię (imiona) ..................................................................................... ...........

4. Imię ojca ......................................................................................................

5. Data urodzenia ..............................................................................................

6. Nr PESEL ....................................................................................................

7. Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:

a) gmina (miasto, dzielnica) .........................................................................
b) miejscowość ...................................................................................................
c) ulica .............................................................................................................
d) nr domu .........................................................................................................
e) nr mieszkania .................................................................................................

(podpis)