Oświadczenie o niekaralności
Oświadczenie o niekaralności
Ja niżej podpisany/a.....................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały.............................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym:
seria ........................nr .......................................
wydanym przez .....................................................................
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam
iż nie byłem karany/a za przestępstwo popełnione umyślnie oraz, że korzystam z pełni praw publicznych.
........................................................ ............................
(miejscowość, data) (podpis)
Oświadczam również, że:
1) posiadam obywatelstwo polskie,
2) mam nieposzlakowaną opinię w środowisku.
........................................................ ............................
(miejscowość, data) (podpis)
